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(à imprimer et à retourner accompagné d'un acompte de 30%) |
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| Nom : | ________________________________________ |
| Prénom : | ________________________________________ |
| Adresse : |
_________________________________________ |
| Telephone : | ________________________________________ |
| Fax : | _________________________________________ |
| Email : | _________________________________________ |
| Age : | _________________________________________ |
| Dates choisies : | _________________________________________ |
| Hébergement stagiaire : | OUI / NON |
| Nb
de nuits :____________________________ A partir du :____________________________ |
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| Hébergement accompagnateur : | OUI / NON |
| Nb
de nuits :____________________________ A partir du :____________________________ Nb de repas midi :______________________ |
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| Fait à :___________ | le :____________________________________ |
| SIGNATURE
:
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Mosaiques
SECALL - 1 place Maréchal Joffre |
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